Efektivita a náklady v léčbě ran

V únoru 2012 publikoval časopis Wounds (2012;24(1)) výsledky retrospektivní multicentrické studie „Výsledky léčby ran a s ní spojené náklady u ambulantních pacientů léčených v centrech hojení ran v USA“ autorů C.E. Fife, M.J. Carter, D. Walker, B. Thomson, která po dobu 5 let (2005-2010) monitorovala výsledky ambulantní léčby pacientů s chronickou ránou. Byla analyzována data 5240 pacientů (s celkem 7099 ránami) 59 center specializovaných na léčbu ran z 18 států po celém území USA. Prevalence chronických nehojících se ran v severoamerické populaci činí kolem 2% a na jejich léčbu se utratí ročně odhadem 50 miliard dolarů. Tato studie využívala data ze zdravotnické dokumentace zaznamenaná v systému EHR (electronic health record). Oproti jiným farmakoekonomickým studiím nebyli ze sledování vyloučeni polymorbidní pacienti, pro které je typická přítomnost řady komorbidit. Do nákladů na léčbu byly zahrnuty platby za návštěvy u lékaře, poplatky vyúčtované zdravotnickým zařízením, náklady na výkony provedené při ošetření ran, náklady na terapeutická krytí a převazy, náklady na domácí péči, podtlakovou terapii ran a hyperbarickou oxygenoterapii. Databáze obsahovala původně 11 664 pacientů, z nichž ale muselo být 9096 pro nedostatky ve sledování vyřazeno. Získaná data byla statisticky zpracována.

Studie poskytla zajímavé výsledky, které vám přinášíme v následujících řádcích. U 5240 sledovaných nemocných bylo v pětiletém období provedeno celkem 119 786 návštěv (průměrně 16,8 návštěvy u lékaře na 1 ránu). Průměrný věk pacientů činil 61,7 let. Mezi nejčastější sledované komorbidity patřil diabetes mellitus (46,8%), nadváha a obezita (19,2%), kardiovaskulární a periferní vaskulární onemocnění (51,3%), chronické renální selhání nutností s dialýzy nebo transplantace ledvin (7,5%), 8,5% pacientů bralo kortikoidy. Nehojící se chirurgické rány tvořily 20,8% všech kožních defektů, dekubity 19,2 %, syndrom diabetické nohy 13,7%, následované traumatickými ránami a jinými chronickými vředy. Bércové vředy žilního původu mělo 7,8% pacientů a ischemické rány se vyskytovaly u 3 % pacientů. Průměrná velikost ranné plochy byla 19,5 cm2.

Celkové náklady na ambulantní léčbu pacientů dosáhly 29 249 500 dolarů. Průměrné náklady potřebné ke kompletnímu zhojení rány činily 3927 dolarů, průměrné náklady na léčbu jednoho dekubitu pak dosáhly 3349 dolarů. Vředy u pacientů se syndromem diabetické nohy patřily mezi nejnákladnější sledované diagnózy (průměrně 5391 dolarů).

Téměř 2/3 ran se za dobu sledování zhojily s tím, že průměrná doba potřebná ze zhojení rány byla 15 týdnů. I přesto u 10% ran trval proces hojení vice než 33 týdnů. Amputaci bylo nutné provést u 1,38% ran (nejvyšší počet amputací bylo zaznamenáno u diabetiků se syndromem diabetické nohy – tj. 6,4%) a 1,63% nemocných po dobu jejich sledování zemřelo. Ke zhojení 51% ran stačila pouze lokální terapie s využitím prostředků tzv. vlhkého hojení (algináty, hydrokoloidy, hydrofiber, antimikrobiální krytí a krytí s kolagenem). Použití pokročilých prostředků hojení ran (hyperbarická oxygenoterapie – u 19,7% pacientů, syntetické a semisyntetické kožní náhrady – u 5,3% pacientů, podtlaková terapie rány – u 34,4% pacientů) vedlo k signifikantnímu zvýšení nákladů na celkovou léčbu. Z rozboru nákladů na úspěšnou léčbu ulcerací vyplývá, že nejvíce prostředků bylo vynaloženo na platby zdravotnickým zařízením a lékařům za úkony spojené s ambulantní léčbou ran (42,5%). 18,4 % nákladů bylo vynaloženo za domácí péči a podobná částka byla zaplacena i za hyperbarickou oxygenoterapii (17,9%). Náklady na léčbu ran kontrolovaným podtlakem dosahovaly 13,1% celkových nákladů a výdaje za terapeutická krytí na rány tvořily pouze 7,7%.

Asi 1/3 zúčastněných pacientů se nezhojila ani po delší době jejich sledování. Ambulantní léčba pacientů, u nichž zhojení rány nebylo dosaženo, trvala v centrech zapojených do sledování průměrně 16 týdnů, při čemž 10% těchto nemocných docházelo ke kontrolám po dobu až 39 týdnů.

Sledování a statistické zpracování dat potvrdilo, že náklady na léčbu pacientů s chronickou ránou rostly lineárně v závislosti na jejím celkovém trvání. Přeložené výsledky tak potvrzují již známý fakt, že léčba ulcerací je u pacientů s větším počtem přidružených onemocnění výrazně dražší nežli u pacientů bez komorbidit. Vzhledem k rozdílnosti systémů poskytujících zdravotní péči v USA a v České republice nelze publikovaná data jednoduše extrapolovat na české prostředí. Podhodnocení výkonové části úhrad za zdravotní péči je u nás známé a některé použité metody (terapie ran kontrolovaným podtlakem, syntetické a semisyntetické kožní náhrady)nejsou pro ambulantní pacienty vůbec hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. I přesto jsou publikované výsledky zajímavé, protože nám umožňují se zaměřit na ty faktory, které bývají spojeny s největší spotřebou financí. Ze studie také vyplývá fakt, že náklady na domácí péči byly v USA ve srovnání s náklady odborných ambulancí méně než poloviční. K úspoře financí by tak mohlo vést i větší využívání vyškolených sester z agentur domácí péče.

5.3.2012 - red